Enfermedades cardiovasculares: ¿qué es el “riesgo residual”?

Este tema surgió a partir de un consenso que conjuntamente con otros especialistas estamos escribiendo”, sostiene Daniel Piskorz, cardiólogo, especialista en hipertensión arterial e investigador al respecto del riesgo residual en la enfermedades cardiovasculares, y agregaba: “el ´Riesgo residual´ nos señala que, por más que hagamos el mejor tratamiento sobre las enfermedades cardiovasculares, por más que demos todos los pasos necesarios en prevención cardiovascular; además de tener bien controlada la presión arterial; tener las cifras adecuadas de colesterol; por más que el paciente ha dejado de fumar y hace adecuada actividad física; además de tener controlada las cifras de glucemia; por más que se ha incorporado una alimentación saludable; etc.; esa persona puede tener una posibilidad elevada de tener un evento cardiovascular, en relación al riesgo cardiovascular de una persona que no presenta ningún tipo de factor de riesgo cardiovascular.

Entonces, ¿qué se puede hacer para tratar de reducir, aún más, el riesgo cardiovascular de la persona que se ajusta a un alto grado de cumplimiento de las indicaciones y de los tratamientos indicados?   

Entendemos entonces por riesgo residual, el riesgo que queda después de hacer un tratamiento completo, adecuado, con buena adherencia del paciente a ese tratamiento, pero que no se logra llegar a la normalización del riego cardiovascular.

¿A qué puede deberse esta imposibilidad?

Hay variables a tener en cuenta: en primer lugar, la presión que un individuo tiene en el consultorio, es muchas veces diferente a la que tiene en su vida diaria realizando sus actividades acostumbradas; hay un 30% de las personas que tienen la presión elevada en el consultorio de su médico; y tiene presión normal en su vida diaria. Esta situación no es preocupante, como sí lo es cuando paciente tiene presión normal en el consultorio y presión elevada en su vida diaria; estos pacientes son los que tienen ´presión oculta o enmascarada´.

Una de las estrategias para reducir el riesgo residual, es conocer la presión del paciente fuera del consultorio; para lo cual, aconsejamos medir la presión fuera del consultorio mediante un monitoreo ambulatorio de presión arterial, que es un dispositivo que mide la presión durante 24 horas, en forma ´no invasiva´, para verificar si la presión que se toma en el consultorio es la misma que aquella presión que tiene el paciente en su vida de todos los días; con lo cual estaremos en condiciones de hacer los ajustes necesarios. Otra de las maneras es con el auto monitoreo domiciliario de la presión. Contamos con un protocolo para que las personas se midan de manera espontánea y personal.

¿Es muy complejo el protocolo que usted menciona?

No. Pero deben seguirse estrictamente sus pasos; lo que nosotros recomendamos: medirse dos veces la presión al despertar antes de tomar la medicación y desayunar, en posición sentado, usando brazaletes adecuados y equipos validados. Hacer lo mismo en la tarde noche, antes de tomar la medicación y antes de cenar. Esto se hace durante una semana, se promedian los resultados y se los relaciona con los valores obtenidos en el consultorio y con los valores del monitoreo de presión arterial. De este modo podemos saber si el paciente está bien controlado; si tiene presión enmascarada; o si tiene hipertensión de ´guardapolvo blanco´; y en función de toda esta información se hacen los ajustes correspondientes.

¿Qué otras cosas debemos tener en cuenta?

El otro factor a tener en cuenta es el nivel del colesterol ´malo´ y de los triglicéridos. En nuestro país ingerimos alimentos que no generan energía, pero sí cargas calóricas, las que provienen, sobre todo, de los hidratos de carbono que elevan a cifras no convenientes los triglicéridos. Por esta razón, en nuestro país y en el resto de América; a esta dislipemia se la llama aterogénica.

¿Por qué?

Porque muchas veces vemos que el colesterol ´malo´ está elevado, pero no tanto, mientras que los triglicéridos están muy elevados, y el colesterol bueno, el HDL, está más bajo. En algunos de esos pacientes, al medicarlo con buenas drogas, muy potentes para reducir el colesterol, no bajan el nivel de los triglicéridos.

Hoy está demostrado que si logramos bajar bien el colesterol pero los triglicéridos siguen altos, en nuestra población este hecho sigue siendo un factor de riesgo cardiovascular.

Cuando detectamos pacientes tratado de este modo, lo que hacemos es asociarle medicamentos que reduzcan los triglicéridos.

¿Hay medicamentos que son específicos para reducir triglicéridos?

Sí. Por ejemplo, los ácidos grasos omega tres en ese escenario son muy valiosos; lamentablemente en nuestro país todavía no se comercializan medicamentos con el tipo de ácidos grasos omega 3 y en dosis adecuadas que lo convierten en un tratamiento beneficioso. Seguramente en poco tiempo más esta buena medicación llegará a nuestro país.

Además, hay otras medicaciones que sí disponemos para estos casos, se trata de los fibratos, y, sobre todo, el fenofibrato que asociado a las estatinas aportan beneficios.

¿Estamos frente a un tipo de enfermedad rebelde?

No. No se trata de rebeldía. Con estos tratamientos se reducen las cifras de triglicéridos pero no en la medida necesaria. Y es en esos pacientes que se da lo que llamamos riesgo residual. Por eso recomendamos combinar las estatinas con medicamentos ácidos grasos omega 3, o con fibratos; y en el caso que sea necesario con fenofibratos.

En nuestro país el riesgo residual es un tema muy serio; pese al esfuerzo de medicar a los pacientes y de tratarlos adecuadamente, algunos de ellos no responden y quedan expuesto al riesgo residual que genera accidentes cerebro vasculares; infartos, obstrucción de stents, muerte súbita. En estos pacientes debemos evaluar el riesgo residual para actuar agresivamente y reducir, aún más, el riesgo personal de tener un episodio cardio vasculares en pacientes tratados. Son los controles los que nos van a dar la información sustancial para poder develar el riesgo residual de esa paciente, modificar o complementar su tratamiento y reducir drásticamente el mismo.