Vamos a referirnos a las enfermedades reumáticas y su relación con los riñones: las enfermedades reumáticas se definen como una amplia gama de enfermedades, podríamos dividirlas en 2 tipos: en primer lugar las relacionadas a los componentes del aparato locomotor y su deterioro (huesos, músculos, articulaciones, tendones y ligamentos) y por otro lado las que pueden tener origen en alteraciones del sistema inmunológico o como se lo conoce como perdida de la tolerancia inmunológica (que es la capacidad que nuestro sistema inmunológico tiene de no reaccionar contra nuestras propias células).

Existen múltiples enfermedades definidas, pudiendo alcanzar casi la centena el número de ellas, pero dentro de las más conocidas son la artrosis, la artritis reumatoide y la fibromialgia. Si hablamos de frecuencia, predomina la afectación femenina, en edades más frecuentes desde los 15 a los 50 años, pero también puede presentarse o desarrollarse en niños, adolescentes y en la tercera edad. Una pregunta frecuente es cuál es la causa que la origina, estando involucrados factores genéticos, infecciosos y ambientales, pero es en las de componentes clínicos más graves donde la pérdida de la tolerancia inmunológica o la activación de nuestro sistema inmune, destacadas como las causas más importantes.

 

Respecto a los síntomas de cómo se presentan son muy variados, pudiendo presentar dolor crónico en articulaciones, cansancio, fiebre de origen desconocido, lesiones en piel en relación a la exposición al sol (lo que se conoce como foto sensibilidad), y dolor e inflamación articular sin traumatismo asociado. Generalmente los síntomas aparecen poco a poco y tienden a ser crónicos. También podríamos mencionar, que los pacientes con enfermedades renales crónicas pueden desarrollar síntomas reumatológicos que son diferentes a las enfermedades reumatológicas primarias.

 

Es frecuente en los pacientes que padecen enfermedades reumatológicas que presenten en el transcurso de la misma un involucramiento renal, ya que el riñón es uno de los órganos más afectados en dichos pacientes.  Puede existir involucramiento renal por una alteración directa de la misma enfermedad o esta afectación puede producirse por el tratamiento que se utiliza como terapia de las mismas enfermedades.

Este compromiso a nivel renal puede variar desde alteraciones mínimas denominada anormalidades urinarias asintomáticas hasta una afectación más grave que produzca falla renal que puede ser si es en forma transitoria (insuficiencia renal aguda) o si persiste más de 3 meses conduzca a una insuficiencia renal crónica. El compromiso renal más grave requerirá de tratamiento con drogas que modulen o atenúen la respuesta inmunológica (llamados inmunosupresores) y en forma colateral puede conducir a elevados niveles de complicaciones, como necesidad de internación, afectación de otros órganos que conduzcan a la muerte.

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¿Todos los pacientes con enfermedades reumáticas deben consultar con un nefrólogo?

 

 

La respuesta puede ser dual es SI/NO. En muchas ocasiones es el Reumatólogo quien establece el diagnóstico de la enfermedad inicialmente y es el que determinara cuando realizar una interconsulta con el especialista en Nefrología. Pero puede ocurrir y no es infrecuente, que en una consulta nefrológica surja el diagnostico de una enfermedad reumatológica, en la búsqueda de causas de afectación renal de una enfermedad sistémica. Lo principal es que en conjunto deben establecer el diagnóstico y el tratamiento más adecuado, tanto en la etapa temprana de la enfermedad como en las complicaciones a largo plazo, incluida la enfermedad renal crónica que puede requerir tratamiento sustitutivo de la función renal (Diálisis o Trasplante).

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¿Qué son las vasculitis?

 

Las vasculitis son un conjunto de enfermedades reumatológicas que se caracterizan por la presencia de un infiltrado inflamatorio leucocitario en la pared de los vasos, que producen daño en las paredes de los mismos. Existe una clasificación, dependiendo del tamaño, tipo y localización de los vasos afectados, esta es internacional y es de consenso para establecer una conducta respecto al diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Por motivos de tiempo y tratando de resumirlas en pocas palabras las que afectan al riñón, podemos hablar de las vasculitis de pequeño, mediano y grandes vasos. 

La afectación renal en las vasculitis de grandes y medianos vasos es infrecuente, habiéndose descrito lesiones de arterias renales con estenosis, oclusiones o degeneración aneurismática de las mismas. Ello puede determinar cuadros de hipertensión vasculorrenal o fenómenos isquémico-trombóticos. Únicamente las vasculitis con afectación de pequeño vaso producen afectación renal a nivel del glomérulo (que es la unidad funcional renal) dando una alteración histológica que los nefrólogos llamamos glomerulonefritis con afectación extensa y que lleva a una enfermedad renal aguda grave que puede comprometer la funcionalidad renal y la vida del paciente (esta se denomina glomerulonefritis pauci-inmune necrotizante focal con proliferación extracapilar).

Solo a manera de nombrar algunas de las vasculitis más conocidas sin entrar en detalles en ellas, dentro de las de grandes vasos se encuentra la arteritis de Takayasu y de células gigantes y dentro de las mediano vaso se encuentra la enfermedad de Kawasaki y la Poliarteritis nodosa. Si nos referimos a vasculitis de pequeño vaso tenemos las asociadas a ANCA o las mediadas por complejos inmunes. Además no debemos olvidar las asociadas a enfermedades sistémicas como el Lupus eritematoso sistémico y la Artritis reumatoidea, que tienen un pronóstico más severo en lo que respecta a la salud renal y por ultimo las vasculitis asociadas a fármacos, virus y a algunas enfermedades malignas como las neoplasias.

 

¿Tratamos el riñón o la enfermedad reumatológica que ocasiona la lesión renal?

 

Es una buena pregunta que tiene 2 pilares de tratamiento. Uno es inicialmente trataremos la enfermedad reumatológica que lleva al daño renal y el otro es el tratamiento de las complicaciones derivadas de la afectación renal. Los tratamientos incluyen drogas como los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y otro grupo de drogas conocidas como agentes biológicos que modifican la enfermedad reumatológica; no debemos dejar de tener en cuenta que todos estos agentes pueden afectar los riñones.

Los AINES por su mecanismo de acción, podrían potencialmente causar disminución de la filtración glomerular y otros tratamientos pueden precipitar en los túbulos renales (componentes de la unidad funcional renal) y causar enfermedad renal aguda. Algunos agentes biológicos en uso actual pueden ser nefrotoxicos, debido a esto es de recomendación el trabajo interdisciplinario del equipo de salud. La decisión terapéutica siempre será teniendo en cuenta el costo beneficio, principalmente en enfermedades graves como el Lupus y en los síndromes pulmón-riñón que pueden tener un compromiso sistémico que lleve a la muerte.

 

Conclusiones:

 

-          Si presenta diagnóstico de alguna enfermedad reumatológica consulte al especialista que lleva adelante su enfermedad, sobre su salud renal.

 

-          Realícese exámenes de laboratorio con regularidad, si presenta algún signo o potencialidad de afectación renal. La frecuencia de los mismos (sangre u orina) dependerá de qué medicamentos esté tomando y de otras condiciones de salud que tenga.

 

-          Si su enfermedad reumatológica está controlada respecto a la actividad de la misma, por el especialista en Reumatología, esto disminuirá la afectación renal sustancialmente.

 

-          Respecto al tratamiento, si ya tiene problemas renales, su médico le recomendara disminuir la dosis ciertos fármacos; en general las drogas tipo AINES se desaconsejaran en personas con problemas renales preexistentes.

 

-          No olvide además controlar la presión sanguínea y el colesterol. Los individuos con hipertensión y colesterol alto tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal.

 

-          Asegúrese hidratarse adecuadamente para mantener una buena función renal y como recomendación universal modere su ingesta de sal.

 

BIBLIOGRAFIA QUE SE PUEDE CONSULTAR:

 

1-      2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11.

2-      Unmet Needs in the Pathogenesis and Treatment of Vasculitides. Clin Rev Allergy Immunol. 2018; 54: 244-260.

3-      Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 1997: 337: 1512-1523.

4-      SOCIEDAD ARGENTINA DE REUMATOLOGIA https://www.reumatologia.org.ar/

5-      SOCIEDAD ARGENTINA DE NEFROLOGIA https://www.san.org.ar/

 

Ante dudas o consultas puede dirigirlas a nefron_rosario@gmail.com

 

*Dr. Gustavo Lavenia, Médico especialista en Nefrología y medio interno Miembro titular de la Sociedad Argentina de Hipertensión arterial    Director médico de NEFROSUR Terapias renales de la ciudad de Rosario Medico titular de NEFRON (hipertensión arterial y Nefrología) de la ciudad de Rosario