Entre el 16 y el 21 de octubre asistí al Congreso Americano de Neurocirugía, celebrado en la ciudad de San Francisco, participé cursos precongresos relacionados con el tratamiento de los aneurismas cerebrales. Fue realmente revelador el hecho de que en la mayoría de los centros en donde se tratan pacientes con esta enfermedad, se esta volviendo a poner la cirugía como principal actor.
Los aneurismas saculares son abultamientos con forma de cereza de la pared arterial. Dichos abultamientos generan hemorragias cerebrales por ruptura de los mismos. Existen dos formas de tratamiento: la cirugía cerebral y la embolización endovascular. En el tratamiento quirúrgico se coloca un clip en el cuello del aneurisma. Esta cirugía se logra a través de una craneotomía. En contraste a la cirugía, la embolización endovascular (o cateterismo) no requiere de cirugía abierta. En su lugar el cirujano emplea tecnología de rayos-x en tiempo real para visualizar el sistema arterial del paciente y tratar el aneurisma desde el interior de la arteria.
En la última década, el tratamiento por cateterismo (o endovascular) ha avanzado exponencialmente a expensas de la cirugía. Este hecho se incrementó luego de un estudio multicéntrico publicado en la prestigiosa revista “Lancet” en el 2002. En el mismo (denominado International Subarachnoid Aneurysm Trial o ISAT) se pretendió demostrar la superioridad del cateterismo por sobre la cirugía convencional. Sin embargo, este estudio incluía sólo a pacientes jóvenes en buen estado clínico y con aneurismas pequeños de algunas arterias. Por otro lado, carecía de un seguimiento de los pacientes más allá del año. Pero, podemos generalizar los resultados en algunos pacientes con ciertas características a toda la población de pacientes con aneurismas? Y que pasa con el aneurisma mas allá del año de tratado por cateterismo?
Luego de este cuestionado artículo se han publicado numerosos estudios cuestionando la veracidad de los resultados. Más aun, la universidad de Ontario, en Canadá, publicó este mes en la revista “Journal of Neurosurgery” un importante estudio en el cual analizaron los resultados de 3120 pacientes tratados entre 1995 y 2004. En dicho trabajo se concluye que el tratamiento endovascular se halló relacionado con un incremento en la tasa de muerte y de reingreso al sistema hospitalario, comparado con la cirugía.
Otra de las cuestiones que se trataron en este congreso es la diferencia de costo entre un tratamiento y otro, no solo por el procedimiento inicial en si, sino por los numerosos cateterismos de control que hay que efectuar luego del inicial. Es así que ya en muchos centros académicos aconsejan no embolizar pacientes menores de 40 años en buen estado clínico, ya que el cateterismo no protege contra un resangrado del aneurisma a largo plazo.
Como hemos visto, queda aun mucha investigación por delante y no hay a la fecha ningún tratamiento que reemplace a la cirugía convencional, mas allá de lo sexy que pueda parecer la palabra cateterismo. Será muy importante entonces que los pacientes y familiares pidan segundas o terceras opiniones antes de aceptar un tratamiento como el mejor y menos invasivo, ya que todavía estas nuevas modalidades no han aprobado la prueba del tiempo.
Dr. Ignacio J. Barrenechea
Neurocirujano - Mat. 13141