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Diabetes: diagnóstico, calidad de vida y avances

Pablo Arias es vicepresidente del Capítulo Litoral (que abarca las provincias de Santa Fe y Entre Ríos) de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Docente-investigador de la Universidad Nacional de Rosario, Arias nos actualiza sobre esta patología.
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¿Cuáles son los objetivos de la SAD?

Dentro de las misiones de la SAD está promover el conocimiento y contribuir al bienestar de los pacientes con diabetes. También promover la investigación, la realización de eventos docentes, etc.

Yo fui presidente de la SAD hasta el ano 2014 y como me gusta y me parece que es una tarea importante para llevar adelante, este año me dedico a contribuir localmente en Sante Fe y Entre Ríos con estas actividades.

Dentro de las actividades que tienen los capítulos está organizar cada dos años una jornada regional donde se invitan profesionales de otras regiones e inclusive se han recibido invitados extranjeros. Estas jornadas se hicieron el 2 y 3 de octubre pasados en el Centro Cultural Fontanarrosa. Nuestra intención fue hacerlo un evento convocante para todas las personas que están relacionadas con la diabetes. No solo para los profesionales médicos si no también para todos los profesionales no médicos y otros miembros del equipo de salud. Para eso convocamos al Programa Provincial de Enfermedades Crónicas no transmisibles para que aporten su personal médico y de enfermería para una reunión que se realizó en paralelo con la del capítulo. 

 

¿Cómo se puede lograr que la población tome conciencia de esta enfermedad?

Yo creo que el tema de la promoción es la única herramienta que puede llegar a mejorar la situación. Siempre digo que los que tienen el destino de la diabetes en sus manos son los educadores y la gente que hace difusión. El equipo de salud ya no alcanza. Este equipo es el contenedor de los que ya están enfermos y esto va in crescendo. No se puede jamás parar una epidemia atendiendo a los enfermos. Las epidemias hay que combatirlas en sus focos de origen y mecanismos de producción. Los mecanismos de producción en este caso tienen que ver con los malos hábitos de vida; entonces la solución del problema no está en poner más médicos, enfermeros, nutricionistas, si no en que los maestros en los colegios tengan una currícula donde la alimentación y la actividad física sean algo primordial. En el momento en que se dé ese cambio es posible llegar a parar la epidemia. Y nosotros seguiremos atendiendo. 

 

¿Todo se puede prevenir o hay pacientes que van a atravesar situaciones complicadas?

Por cuestiones relacionadas con la edad o determinados grupos sociales con mayor predisposición o bien gente refractaria a las promociones de hábitos de calidad de vida, estos grupos van a enfermar sin duda de esta patología. De todas maneras, creo que la gran masa hay que pararla desde la educación y la promoción, y cuanto más temprano mejor.

 

¿Es una enfermedad fácil de diagnosticar?

Hay una clasificación dado que son muchas enfermedades con una característica común que es el aumento de los niveles de azúcar en sangre.

Hay dos formas principales que suman casi el 90 % de los casos. La más llamativa y a la que se le presta más atención es la que tiene en realidad 5 a 10 % de los casos, que es la llamada diabetes tipo I. Es la que afecta a los chicos y la que los expone a una muerte prematura si no se tratan con insulina. Antes del descubrimiento de esta hormona, estos chicos se morían en meses. Afecta sobre todo a menores de 20 años, aunque también se da en adultos pero en una proporción mucho más baja.

En el 80-85 % de los casos tenemos la diabetes tipo II que es la que afecta a los adultos más bien gorditos, pasados los 45 años, hasta hace un tiempo. Digo esto porque ahora con el sedentarismo, las pantallas, los autos, la comida chatarra, las gaseosas, la edad va bajando y en este momento tenemos adolescentes que ya tienen diabetes tipo II y por supuesto personas de 20-25 años. O sea que bajó muchísimo la edad de aparición.

 

¿La diabetes tiene una sintomatología típica?

La diabetes es como la presión arterial o la hipercolesterolemia, un asesino silencioso. El azúcar elevado no te da síntomas por sí solo. Los síntomas aparecen cuando se desencadenan las complicaciones: vista, riñones, pies ya que se van tapando arterias y vasos más pequeños, dando lugar a infecciones y úlceras en estas extremidades, también infecciones genitourinarias. Esto hace que el paciente vaya a la consulta.

Es muy fácil de diagnosticar porque si todas las personas de más de 40 años se hicieran un control de la glucosa en sangre una vez por año cualquier anomalía se detectaría. El diagnóstico es fácil y barato.

 

¿Cuáles son las medidas que la gente puede tomar para prevenir esta patología?

A la gente que tiene más de 40 años se le puede decir que se tiene que hacer un control de glicemia cada 3 años. A aquellos que además de 40 años tienen exceso de peso, o presión alta o toma medicación para el colesterol, se la tienen que medir todos los años. En un sistema de salud como el de nuestra provincia que está dentro de todo bien organizado, esto no tendría que ser algo difícil de lograr. Sin embargo, todavía cuesta como se ve en las encuestas nacionales de factores de riesgo, lo cual dicho sea de paso es algo que hay que destacar y que el Ministerio de Salud ha venido haciendo desde 2006, 2009 y 2013, realizando cortes poblacionales en más de 30.000 hogares del país, para evaluar ciertas características de las enfermedades crónicas no transmisibles. En cuanto a la diabetes, nuestra provincia está muy bien en los números. Sin embargo todavía hay una parte importante, un 40 % de la gente, sobre todo en el sector público, que no se midió nunca la glucemia. 

Esto contrasta con las cifras de presión arterial, ya que al ser más asequible, o porque hay puestos donde se puede medir, hay más tendencia a controlarla. Lo que hay que lograr es que el lugar donde está el paciente en atención se preocupe porque esa persona se realice una glucemia regularmente. Entonces el diagnóstico no se escapa. El diagnóstico es barato y es certero. No es un problema el acto diagnóstico, el problema es llevar la oveja al redil.

 

¿Qué papel juegan los médicos en la prevención?

La tarea del médico del centro de atención de salud no es solo dedicarse a atender si no preocuparse por la salud de la comunidad que está a su cargo. En el sector privado, lo lógico sería que también se preocupen ya que si evitan que esa persona se enferme, los gastos van a bajar. Hay una política muy corta de vista con respecto a que es lo que hay que invertir para mantener una población sana dentro del sector privado. Incluso cuando se detecta la enfermedad los pacientes muchas veces tienen problemas con el acceso a la medicación y, si bien muchas veces hay abusos, lo lógico sería considerar que un paciente bien tratado es un paciente que no se complica. Por lo tanto, para una institución privada da un gasto 4 o 5 veces menor que aquel que se complica. Muchas veces hay que caer en recursos de amparo para que se le provea una determinada medicación al paciente.

 

¿Cuáles son las principales líneas de ataque para la diabetes?

Tenemos la currícula de superficie y la oculta. La de superficie busca medicamentos que sean más efectivos, con menos efectos adversos y esto lleva a una constante inversión de la industria porque tener un 10 % de la población como blanco es tentador desde el punto de vista económico. También buscamos llevar el control a los hogares, algo que ha mejorado muchísimo la calidad de vida con el seguimiento que se obtiene de los niveles de azúcar en sangre gracias a las tiras reactivas. Ahora se buscan mediciones continuas, con un sistema sofisticado y más caro. Sería una manera de asegurar un mejor control.

Curar la diabetes es otra gran meta, lo cual por ahora no se puede. Se puede prevenir la diabetes tipo II haciendo que las personas mantengan un régimen de vida estricto en cuanto a ejercicio (3 horas semanales de caminata rápida por ejemplo) y una alimentación que te mantenga en peso (rica en fibras y pobre en grasas de tipo animal). Esto puede disminuir hasta en un 50 % los casos de diabetes que se van a producir. Pero la diabetes tipo I por ahora no se puede prevenir.

Yo estoy trabajando en algunos factores ambientales que tienen que ver con la producción de diabetes, por ejemplo tóxicos y agroquímicos. Estamos viendo cosas relacionadas con algo que en la provincia es muy importante que es la toxicidad por arsenicales. Estas serían líneas de investigación propias. Estoy buscando asociación entre ciertas enfermedades crónicas de tipo infeccioso (como Chagas) y diabetes. Esto no forma parte de lo que le interesa a todo el mundo, si no que es más de investigación.

 

¿Qué cuestiones podrían fortalecerse?

Creo que la parte más importante que hay que buscar es ahondar en las conductas que hacen que la población sea un tanto resistente a ciertos consejos. O sea, ¿por qué se sabe de la existencia de la diabetes y se la niega? O, sabiendo que se tiene una carga familiar, no se busca la constatación. 

También hay que ahondar en algo que provee una respuesta a muchas de estas enfermedades crónicas y es de qué maneras hacer más efectivos los tratamientos, no desde el punto de vista de la calidad de las drogas si no desde el punto de vista del cumplimiento. Está claramente demostrado que de cada 100 pacientes, hay una tercera parte que no cumple el tratamiento. Si uno mira los perfiles relacionados con los resultados del tratamiento uno está buscando una meta terapéutica que está dada por un parámetro que se llama hemoglobina glicosilada (la fracción de hemoglobina que se carga de azúcar durante los tres meses previos a la extracción de sangre). O sea que te está informando del grado de control de los últimos tres meses.

Nosotros buscamos, con ciertas excepciones, hemoglobinas glicosiladas de siete o menos. En nuestro país más de la mitad de los pacientes tienen hemoglobinas glicosiladas no apropiadas. En otros países con un poco más de inversión se logra hasta un 35-38% de gente en mal control y un 60% en buen control. Sabemos que un tercio de los pacientes no cumple con el tratamiento y también que un tercio de los pacientes no tienen buenos valores de hemoglobina glicosilada.

Entonces el tratamiento es un punto tan fuerte como el descubrimiento de nuevos medicamentos.

No necesitamos que haya medicamentos más efectivos, necesitamos que haya un mejor cumplimiento de las pautas terapéuticas. Y ahí comenzamos a hablar de equipo de salud, de cómo se estimula y empodera a los pacientes para que ellos sean los que deciden, ya que un paciente que decide cuidarse es muy distinto de un paciente al que le imponen cuidarse. Hay una serie de temas para trabajar en ese área.

En cuanto al tema bioquímico, sabemos que la hemoglobina glicosilada es un analito relativamente caro. Medirla bien es más caro pero en nuestro país se usan métodos baratos para medirla, con un porcentaje de imprecisión grande. Este tema es preocupante.

 

¿Hay avances en cuanto a tratamientos más sofisticados?

Tenemos el tema del transplante, las células madre, el páncreas artificial. Hay un grupo de trabajo sobre páncreas artificial, con la gente del CIFASIS. Con ellos estamos trabajando y aguardando respuesta en cuanto a los subsidios pedidos. Espero empezar pronto con una línea en páncreas artificial, lo cual no es una panacea y está destinado fundamentalmente a los pacientes que no logran un buen control con los medios tradicionales. Sirve para ayudar de manera transitoria a algunos pacientes para saber por qué no se los puede controlar bien. Generalmente son pacientes con diabetes tipo I, que tienen muchas fluctuaciones y se los denomina pacientes lábiles.

Volviendo al tema de la historia familiar. ¿Hay identificados genes responsables de la enfermedad?

Sí, En diabetes tipo I, un 60-70 % de la carga está dada por genes del sistema HLA. También hay otros genes involucrados como el de la insulina. Uno puede hacer predicción pero no puede intervenir. En este tipo de diabetes uno tiene las herramientas para decir “esta es una persona con riesgo de tener la enfermedad de aquí a x cantidad de años”. Se pueden medir los anticuerpos, que van a ser un fenómeno por ahora sin relación patológica ya que no son los que agreden a las células productoras de insulina. Son una manifestación paralela del proceso autoinmune, mediado por los linfocitos que son los que atacan las células pancreáticas. Uno puede predecir con cierta certeza en cuanto tiempo va a desarrollar la diabetes una persona a la que se le encuentran estas combinaciones de antígenos del sistema HLA.

Con la diabetes tipo II hay herramientas también, pero es una enfermedad poligénica y tenemos más de 70 genes responsables con distintos grade de fluencia. Entonces es muy difícil porque puede haber unos pero no otros. Es más fácil predecir en base a un interrogatorio de riesgo, con 14-15 preguntas fáciles (come verduras, tiene familiares con diabetes). Esto también sería muy fácil de establecer y es una herramienta cuya difusión podemos pedir. Por ejemplo, está el cuestionario desarrollado en Finlandia el cual es autoadministrado. Se le dice al paciente, “mídase la cintura, si tiene más de 100 cm en el varón o más de 80 en la mujer, póngase un puntaje”. Esto se podría tener implementado en las salas de espera de los consultorios, por ejemplo. Es algo bastante sencillo de llevar a cabo y se obtiene una información muy rica. A las personas que saben que van a tener un riesgo de desarrollar diabetes, cuando están por encima del 20% de riesgo uno le dice que se mida la glicemia o se haga la prueba de tolerancia a la glucosa.

Sin caer en lo genético que es más acorde con los tiempos que corren, tenemos herramientas diagnósticas para identificar a los sujetos de riesgo.

 

En base a lo descripto, ¿la diabetes tipo I es una enfermedad autoinmune?

Sí, es una enfermedad autoinmune mediada por células con fenómenos de autoinmunidad humoral y que termina con la destrucción de las células beta. Y se asocia con otras inmunopatías, tales como hipotiroidismo o enfermedad celíaca.

 

¿Cómo es la calidad de vida para las personas que siguen el tratamiento?

Eso se lo tenés que preguntar a una persona que sigue el tratamiento. Hace unos 6 meses estuve en un centro en Dinamarca donde te enseñaban y te hacen vivir como una persona con diabetes. Te tenés que medir el azúcar 4 o 5 veces por día, te tenés que inyectar insulina (en realidad te inyectás solución fisiológica). Es molesto. 

Como sujeto no diabético, uno no tiene la presión de preocuparse por el resultado. Cuando el paciente se pincha el dedo, no sabe si el resultado le va a dar normal o no. En los pacientes bien controlados, un 20% de las veces te van a dar resultados que no están dentro de los parámetros. Esa fuente de preocupación molesta. De todas formas tenemos que recordar que hay corredores de carreras de autos y maratonistas que tienen diabetes. Pero una cosa es el desafío de lo que podés hacer con tu cuerpo y lo que podés aceptar y otra es la preocupación de una enfermedad crónica, que es algo que no se puede evitar.

 

¿Cómo es el manejo de la enfermedad desde los medios?

Desde la SAD estamos siempre atentos porque nos preocupa que los pacientes estén desinformados, nos preocupan las corridas. También tenemos que respaldar a los médicos que buscan información de calidad en la SAD. Por suerte tenemos buen contacto con los medios. 

Hablar de deporte de alto riesgo implica hablar de adrenalina, una hormona que puede alterar los niveles de azúcar en sangre. En un paciente diabético esto es de cuidado.

La adrenalina hace subir el azúcar en sangre. De alguna manera, la persona que lo hace está entrenada y tiene esas variables incorporadas dentro de su esquema de control. Al hacer un deporte se está consumiendo glucosa. Entonces cuando se hace una carrera larga uno se tiene que preocupar porque no te falte azúcar. Entonces están los que se desmayan porque no hacen cada 30-45 minutos una ingesta de hidratos de carbono, porque se está consumiendo glucosa y el hígado no puede producirla al ritmo que lo hace un sujeto no diabético. La señal para que el hígado empiece a producir glucosa es que baje el nivel de insulina, pero el paciente tiene insulina circulando porque se la inyectó. Entonces el paciente tiene que compensar con la ingesta la falta de producción hepática de glucosa.

Está bien claro que determinados alimentos son perjudiciales. Sin embargo, es difícil tomar medidas para que tengan sus rótulos, o sea que en el envase aparezca que si tomás más de dos botellas de gaseosa te aumentan los triglicéridos y te vas a volver insulino-dependiente. No es lo mismo que con el tabaco donde ya son malos conocidos y todo el mundo sabe de la mala imagen. Tratá de ponerle un rótulo a las hamburguesas o a las golosinas y decirle a las empresas que el consumo de calorías fútiles lleva con el tiempo a un aumento de peso que es perjudicial para la salud. Pero esto ya es otro tema.

 

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