La enuresis nocturna primaria es uno de los motivos de consulta urológico más frecuente en la práctica pediátrica. Se trata de la incapacidad de reconocer la situación de vejiga llena durante el sueño y la necesidad de levantarse para ir al baño. Esta persistencia de micciones inapropiadas se da mas allá de la edad esperada para alcanzar el control vesical (4-5 años como edad extrema).
Se la clasifica en primaria (por que hay ausencia de un período previo de control estable) y secundaria (cuando reaparece la enuresis luego de un período de control de 6 meses o mas). A partir de los 15 años existe aún un 1% de enuréticos. Predomina en el sexo masculino (60%) y en menos del 5% de los casos de EN tienen una causa orgánica.
Factores Causantes
Hay datos que avalan una base hereditaria. El 70% de los niños con enuresis nocturna tienen uno de los padres con antecedentes de EN y la probabilidad de ser enurético cuando no existen antecedentes en los padres es del 15%.
La mayoría de los niños enuréticos no tienen un trastorno psicológico. El concepto de que la enuresis se produce por ansiedad y estrés no ha sido demostrado. Lo que si se ha demostrado es que la autoestima de los niños con enuresis es más baja que la de los niños sin enuresis e incluso menor a la de los niños con enfermedades crónicas y debilitantes.
Evaluación
En un paciente con enuresis se investigará además de los antecedentes del entrenamiento del control vesical, los antecedentes familiares. Detallar el patrón de la enuresis, patrón miccional (si orina varias veces), síntomas urinarios diurnos, patrón de sueño, trastornos del sueño, hábitos de evacuación intestinal, afecciones médicas y factores emocionales.
Tratamiento no medicamentoso
El primer objetivo es tranquilizar a los niños y a los padres y brindar todo la información necesaria. Es aconsejable que el niño use un registro diario para que pueda evaluar los progresos y que se lo premie después de una noche que no se moja. El niño debe participar por la mañana de la limpieza de la ropa mojada. Se recomienda que los padres retiren los pañales o material impermeable para dormir y fomentar el vaciamiento de la vejiga antes de dormir. Restringir la ingesta de líquidos dos horas antes de acostarse. Despertar al niño de acuerdo con un horario progresivo a intervalos cada vez mas prolongados durante varias noches y hacer que se cambie la ropa si se ha mojado.
Control de ingesta y tipo de líquidos: Este no debe de ser estricto, pues la causa de la enuresis no es polidipsia; sólo se recomienda que por la tarde, después de las17:00 horas, se disminuya la cantidad de lo que se ingiere evitando la ingestión de bebidas con cafeína; por la noche, a la hora de cenar, se recomienda ingerir líquidos totales al equivalente a 240ml y se sugiere no tomar líquidos después de la cena.
Vaciamiento de la vejiga: Se recomienda que durante el día el niño vaya al baño a orinar cuando menos cada 2 a 3 horas, para vaciar su vejiga. Puede ser útil que use un reloj con alarma para poder cumplir con éste programa pidiéndole además que anote los eventos que se presenten en cada micción como el escape de orina antes de llegar al baño, la presencia de urgencia, dolor al orinar, u otros. Por la noche se recomienda que antes de acostarse vacíe la vejiga y si permanece despierto leyendo o viendo la televisión, vuelva a ir al baño antes de dormir. Si conocemos que el niño no vacía en forma completa su vejiga dejando un volumen residual importante le pedimos que realice la técnica de doble micción que consiste en que después de orinar se espere por 2 a 3 minutos y vuelva a intentar orinar lo cual asegura un mejor vaciamiento. Algunos no recomiendan que los padres despierten al niño durante la noche para que vaya a orinar ya que eso ha demostrado no ser un procedimiento útil.
Ejercicios del músculo detrusor: Consiste en pedir al niño que durante los fines de semana por las mañanas tome una gran cantidad de líquidos y se espere lo máximo posible antes de ir al baño. Estos ejercicios tienen un doble objetivo: primero tratar de aumentar la capacidad máxima vesical y, por otro lado, aumentar la percepción consciente sobre la vejiga llena. Son útiles en todo tipo de pacientes pues constituyen un reentrenamiento del control vesical.
Ejercicios de los músculos del piso pélvico: En algunos pacientes frecuentemente hay antecedente de infección de vías urinarias y no es raro que tengan disinergia vesical. Este trastorno es definido como la incapacidad de relajar el piso pélvico durante la micción ocasionando una micción fraccionada y entrecortada; en ellos también es frecuente observar incontinencia diurna funcional de magnitud variable. Para ellos se recomienda la realización de ejercicios que consisten en que el niño cuando va a orinar suspenda la micción súbitamente por períodos de tiempo iniciales de unos cuantos segundos para después ir incrementando progresivamente hasta 10 segundos en cada ocasión para después reanudar la micción; estos ejercicios involucran a los músculos pubococcigeos que tienen que ver con la apertura y cierre del esfínter uretral y por ende el ejercitarlos permite una mejoría en los episodios de incontinencia y en la urgencia, que puede observarse de 4 a 6 semanas después de iniciarlos, siempre y cuando se realicen en forma continua.
Modificadores de conducta: Los modificadores de conducta se basan en el uso de un diario donde el niño anota los eventos día a día, recibiendo un premio (calcomanía con una estrella) el día que no se moja. Los padres pueden acordar con su hijo la concesión de otros pequeños premios de acuerdo a los avances. Estos reforzadores positivos y no el uso de castigos son de gran utilidad en la terapia.
Descartadas las causas orgánicas por interrogatorio y examen físico, no se necesitan otros métodos de diagnóstico mas allá de un análisis de orina. Se puede esperar una tasa de resolución espontánea de un 15% anual, pero con una intervención puede beneficiar a algunos niños al lograr un control mas temprano y mejorar su autoestima. La forma de resolver la EN es que el niño aprenda a despertarse solo durante la noche. Los dispositivos de alarma permiten esto y por lo tanto la tasa de curación es la mas alta con la menor tasa de recaídas. Si con la alarma no se puede lograr buenos resultados se aconseja combinar el tratamiento con un fármaco. No es aconsejable utilizar el tratamiento medicamentoso como única modalidad terapéutica, ya que, si bien a corto plazo tiene un mejor tasa de curación, las tasas de recaídas son altas al suspender el mismo.
Fuente: Arch Latin Nefr Ped
